Больница заставила ТФОМС провести реэкспертизу из-за отказа в оплате медпомощи

© 9dreamstudio / Фотобанк 123RF.com

Страховая медорганизация по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) отказала краевой больнице в оплате нескольких случаев лечения. Установлено, что в медицинской документации не было результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медпомощи, а именно, не было протоколов патологоанатомического вскрытия (код дефекта 3.11).

Больница пожаловалась и в СМО, и в ТФОМС (оформив это протоколом разногласий), указывая, что не имеет в своем составе патологоанатомических подразделений, вскрытия производит сторонняя организация вне сферы ОМС (патологоанатомическое бюро), и повлиять на ускорение оформление протоколов больница не в силах, – она, конечно, неоднократно направляла в бюро соответствующие просьбы, но безрезультатно. При этом в меддокументации имелись выписки из протоколов патологоанатомических вскрытий, содержащих патологоанатомический диагноз и информацию о сличении клинического и патологоанатомического диагнозов, что для эксперта КМП являлось достаточным для оценки КМП на основании имеющихся в первичной медицинской организации данных.

На это ТФОМС ответил обычным письмом в том духе, что СМО права: нарушения п. 28 приложения № 4 к приказу Минздрава России от 5 августа 2022 г. № 530н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядков их ведения", и п. 30 приложения № 1 к приказу Минздрава России от 6 июня 2013 г. № 354н "О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий", действительно, должны квалифицироваться по коду дефекта 3.11. А оснований для организации и проведения реэкспертизы в данном случае не усматривается.

Больница обжаловала эти действия ТФОМС, требуя от него – вместо спорного письма – провести экспертизу и выдать заключение или решение на заключение по результатам ЭКМП спорных случаев.

Суды всех инстанций поддержали больницу:

• правила и процедура организации и проведения СМО и ТФОМС контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи медорганизациями определены в Порядке № 231н. В соответствии с п. 69 Порядка № 231н результаты проведенного контроля предоставляются СМО в ТФОМС. Согласно п. 71.1 Порядка № 231н при несогласии медорганизации с заключением по результатам МЭК, МЭЭ или ЭКМП медорганизация в течение 10 рабочих дней с даты получения указанного заключения формирует и направляет в СМО / ТФОМС протокол разногласий с указанием мотивированной позиции медорганизации по существу нарушений, выявленных в ходе проведения контроля;
• больницей в адрес СМО направлен протокол разногласий, в котором больница указала на наличие не зависящих от нее причин нарушений, допущенных при оформлении первичной медицинской организации, отсутствие протоколов патолого-анатомических вскрытий по вине иного лица, повлиять на своевременность и качество оформления которых больница не может, а следовательно, – и на отсутствие оснований для применения санкции;
• в соответствии с п. 1 ст. 42 Закона № 326-ФЗ медорганизация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов СМО вправе обжаловать заключение СМО при наличии разногласий по результатам МЭЭ и ЭКМП путем направления претензии в ТФОМС, который в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медорганизации материалы и организует проведение повторных МЭЭ и ЭКМП (п. 2 ст. 42 Закона № 326-ФЗ, п. 83 Порядка № 231), которые в соответствии с ч. 4 ст. 42 Закона № 326-ФЗ оформляются решением ТФОМС с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения, а по результатам реэкспертизы ТФОМС в течение 10 рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции СМО (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, в СМО и медорганизацию;
• таким образом, больницей порядок урегулирования разногласий соблюден;
• за счет средств ОМС медпомощь предоставляется только застрахованным гражданам при наступлении страхового случая – заболевания, травмы, иного состояния здоровья застрахованного лица, профилактических мероприятий. Патологоанатомическое вскрытие и проведение в его рамках исследований не тождественно понятию медицинская помощь, данному в Законе № 326;
• проанализировав представленные в материалы дела обращения больницы в патолого-анатомическое бюро о необходимости своевременного возврата медкарт с протоколами вскрытий, информацию о причинах сложившейся ситуации по задержке направления протоколов в бюро, содержание письма Президента Российского общества патологоанатомов, главного специалиста по патологоанатомической анатомии ФМБА России, суд приходит к выводу, что привлечение стороны договора к ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства возможно лишь при наличии определенных оснований, различающихся в зависимости от подлежащей применению меры ответственности;
• общим для всех мер ответственности основанием является факт нарушения, то есть неправомерного неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства. В рассматриваемом случае нет ни события нарушения, предусмотренного п. 3.11 Перечня оснований для отказа в оплате медпомощи, установленного Порядком № 231н, ни вины медорганизации, поскольку нарушение в виде непредставления протоколов патологоанатомического вскрытия, проведение которого не относится к полномочиям медорганизации в рамках договорных отношений в системе ОМС, допущено иным лицом;
• в ходе рассмотрения дела установлено, что в структуре больницы нет патологоанатомического отделения, у больницы нет лицензии на осуществление патологоанатомической деятельности. Патологоанатомическое вскрытие умерших пациентов, проходивших лечение в стационарных условиях больницы, производилось на базе краевого патологоанатомического бюро, которое не входит в перечень медорганизаций сферы ОМС и осуществляет деятельность по патологической анатомии в рамках госзадания за счет финансирования из бюджета края путем предоставления соответствующей субсидии;
• таким образом, оснований для наложения на больницу финансовых санкций не имелось, поскольку непосредственная вина в допущенных нарушениях у нее отсутствует;
• при этом предусмотренный законодательством об ОМС механизм реэкспертизы, выступая средством проверки объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи, входит в сферу императивного правового регулирования, являясь не факультативным процессом, задействуемым по усмотрению управомоченного субъекта, а императивным этапом контроля, несмотря на установление законом определенных условий его применения;
• протокол разногласий не рассмотрен СМО надлежащим образом. Не дана объективная оценка действиям больницы, не установлена ее виновность, направленность ее действий на нарушение условий договора и неправомерное расходование средств ОМС. В связи с чем имеет место формальное рассмотрение протокола разногласий. При таких обстоятельствах уменьшение оплаты оказанной медпомощи в рамках ОМС противоречит общеправовым принципам привлечения к ответственности;
• с учетом соблюдения больницей всей последовательности процедуры обращения с возражениями относительно проведенной МЭЭ, у ТФОМС как органа, контролирующего деятельность СМО, в данном конкретном случае, при отсутствии сведений о допущенных медучреждением нарушений по собственной вине, возникла обязанность по организации проведения реэкспертизы на основании подп. 1, 2 п. 49, п. 83 Порядка № 231н. Вместе с тем, реэкспертиза фондом не организована, и решение по результатам соответствующего исследования не принято;
• фактически, как СМО, так и ТФОМС ограничили больницу в реализации права на получение оплаты оказанной медпомощи в отсутствие ее вины. Нарушение прав и интересов медучреждения в рассматриваемом случае выразилось в несоблюдении фондом порядка рассмотрения претензии в последовательности, установленной действующим законодательством;
• в качестве восстановительной меры суд считает возможным обязать ТФОМС устранить допущенные нарушения прав и законных интересов больницы путем оформления решения с представлением заключения реэкспертизы и /или экспертного заключения в соответствии с п. 83 Порядка № 231н. 

Верховный Суд РФ отказал ТФОМС в пересмотре дела (Определение Верховного Суда РФ от 23 декабря 2024 г. № 302-ЭС24-21368).